Τι είναι το Μέλασμα;

Εισαγωγή - Ορισμός

Ο όρος μέλασμα προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη «μέλας» (που σημαίνει μαύρος) και χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη γνωστή, κοινή, επίκτητη πάθηση υπερμελάγχρωσης.

Οι βλάβες του μελάσματος είναι υπερχρωσμένες, σαφώς περιγεγραμμένες, συνήθως συμμετρικές κηλίδες που εντοπίζονται στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές, κυρίως πρόσωπο και λιγότερο συχνά σε λαιμό και πήχεις. Το χρώμα των κηλίδων, που διαμορφώνεται από το βάθος στο οποίο λαμβάνει χώρα η μελάγχρωση, ποικίλει από ανοιχτό/σκούρο καφέ έως γκρίζο μπλε.

Εξαιτίας αυτής της ορατής φύσης του έχει, όχι σπάνια, σημαντικές ψυχολογικές επιπτώσεις στους ασθενείς.

 

Αιτιοπαθογένεια

Η υπερπαραγωγή της μελανίνης προάγεται από την έκθεση του δέρματος στο φάσμα είτε των 400-650 nm του ορατού φωτός είτε των 320-400 nm της UV ακτινοβολίας.

Η μονάδα μελανίνης της επιδερμίδας απαρτίζεται από περίπου 36 κερατινοκύτταρα που συνδέονται με κάθε μελανοκύτταρο. Η διεργασία της μελανογένεσης στο δέρμα περιλαμβάνει τη μεταφορά των μελανοσωμάτων (δηλαδή των οργανιδίων στα οποία γίνεται η σύνθεση της μελανίνης) από το μελανοκύτταρο στο κερατινοκύτταρο. Στις κηλίδες του μελάσματος παρατηρείται πλεονάζουσα χρωστική μελανίνης στο χόριο και στα κερατινοκύτταρα. Ενδοκρινικές ανωμαλίες συνδέονται με το μέλασμα πιθανότατα επειδή το δέρμα είναι ένα ενδοκρινές όργανο ικανό να παράγει, να μετασχηματίζει ορμόνες και να αντιδρά σε αυτές. Συγκεκριμένα για κάθε μία από τις φυλετικές ορμόνες έχει ιδιαίτερους υποδοχείς με πυκνότητα που ποικίλει ανάλογα με την περιοχή του σώματος, το δε μελανοκύτταρο αποτελεί πολύ ευαίσθητο στόχο για τα στεροειδή.

 

Τύποι

Με ιστολογικά κριτήρια διακρίνουμε τους εξής τύπους:

 Επιδερμικό: Στον τύπο αυτό η μεγάλη συγκέντρωση μελανίνης εντοπίζεται στη βασική και υπερβασική στοιβάδα της επιδερμίδας – μελανοσώματα στο κυτταρόπλασμα των μελανοκυττάρων. Η εμπλοκή του χορίου είναι μέτρια, αφού περιορίζεται στην παρουσία μερικών περιφλεβιδιακών μελανοφάγων (που φέρουν μελανοσώματα) στο επιφανειακό χόριο. Το χρώμα των κηλίδων που αποτελούν την κλινική βλάβη είναι ανοιχτό έως σκούρο καφέ.

 Χοριακό: Στον τύπο αυτό παρατηρούνται μακροφάγα που περιέχουν μελανίνη τόσο στο επιφανειακό όσο και στο εν των βάθει χόριο. Το χρώμα των κηλίδων είναι γκρίζο – μπλε.

 Μικτό: Στον τύπο αυτό υπάρχει μελανίνη και στην επιδερμίδα και στο χόριο.

 

Θεραπευτική προσέγγιση

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

 Αναστολή της δράσης των μελανοκυττάρων

 Αναστολή της σύνθεσης της μελανίνης

 Απομάκρυνση της περίσσειας της μελανίνης

 Διάσπαση των κοκκίων της μελανίνης

Τους στόχους μας προσεγγίζουμε είτε με συμβατικές θεραπείες, δηλαδή χρήση συνδυασμού τοπικών φαρμάκων αποχρωματισμού, είτε με laser και έντονο παλμικό φως.

Οι λευκαντικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται τοπικά χωρίζονται στην φαινολική ένωση υδροκινόνη και στις μη φαινολικές ενώσεις αρβουτίνη, αζελαϊκό οξύ, κοχικό οξύ, ρετινοειδή, κορτικοειδή, Ν-ακετυλογλυκοζαμίνη.

 Η υδροκινόνη αναστέλλει το ένζυμο τυροσινάση και άρα την μετατροπή της τυροσίνης σε μελανίνη (εμποδίζει με τον τρόπο αυτό τη βιοσύνθεση της μελανίνης). Δρα μόνο στα κύτταρα με ενεργή τυροσινάση, όπως τα επιδερμιδικά μελανοκύτταρα. Στο χόριο η μελανίνη βρίσκεται μέσα στα χοριακά μακροφάγα όπου δεν δρα η υδροκινόνη. Συστήνεται σε συγκέντρωση 3-5%. Αντιδρά εύκολα με το O2 με συνέπεια να οξειδώνεται, οπότε και αλλάζει το χρώμα της από μπεζ σε σκούρο κίτρινο-καφέ. Στη μορφή αυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Το συνηθέστερο έκδοχο για την χημική σταθερότητα ενός σκευάσματος με υδροκινόνη είναι προπυλενογλυκόλη/αιθυλική αλκοόλη 1/1. Δεν επιτρέπεται η χρήση της κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης ή θηλασμού.

 Η αρβουτίνη αναστέλλει τη δράση της τυροσινάσης χωρίς να είναι τοξική για το μελανοκύτταρο. Το συνθετικό της παράγωγο δεοξυαρβουτίνη είναι ακόμα πιο αποτελεσματικό.

 Το κοχικό οξύ αναστέλλει τη δράση της τυροσινάσης.

 Το αζελαϊκό οξύ αναστέλλει την τυροσινάση με δράση όμως μόνο στα υπερλειτουργούντα μελανοκύτταρα, με παράλληλη αντιφλεγμονώδη αλλά και κυτταροτοξική δράση σε αυτά.

 Η Ν-ακετυλογλυκοζαμίνη αναστέλλει την γλυκοζυλίωση της τυροσινάσης αλλά έχει φτωχή λευκαντική δράση.

 Η τρετινοΐνη αυξάνει τον ρυθμό αναπλήρωσης των επιδερμικών στοιβάδων και με την γρήγορη, μέσα σε λίγες μέρες, μετακίνηση των κερατινοκυττάρων από την βασική στην κερατίνη στοιβάδα , προκαλείται διασπορά των κοκκίων μελαγχρωστικής στα κερατινοκύτταρα. Παρεμβαίνει στην μεταφορά των μελανοσωμάτων στα κερατινοκύτταρα και αναστέλλει την τυροσινάση. Οι ελαφρές απολεπιστικές επιδράσεις της τρετινοΐνης είναι δυνατόν να ενισχύσουν την επιδερμική διείσδυση της υδροκινόνης (όταν οι δύο ουσίες συγχορηγούνται σε μείγμα) και να επισπεύσουν την απώλεια της μελανίνης.

 Η ρετινόλη έχει δράση παρόμοια με την τρετινοΐνη, χωρίς μεν ερεθισμούς αλλά με μικρότερη αποτελεσματικότητα.

 Τα κορτικοειδή εμποδίζουν την απελευθέρωση α) φλεγμονωδών παραγόντων και έτσι βοηθούν να αντισταθμιστεί ο ερεθισμός του δέρματος που μπορεί να προκύψει με τη χρήση της υδροκινόνης και της τρετινοΐνης και β) προφλεγμονωδών κυτοκινών από τα μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα στο χόριο και καταστέλλουν την εκκριτική λειτουργία των μελανοκυττάρων και άρα την παραγωγή της μελανίνης.

Ευρέως διαδεδομένος είναι ο συνδυασμός κορτικοειδούς, υδροκινόνης, τρετινοΐνης (μέθοδος kligman) όπου αξιοποιούνται ταυτόχρονα οι ιδιότητες και των τριών φαρμακευτικών ουσιών.

Παράλληλα με τη χρήση τόσο των παραπάνω παραγόντων όσο και των laser που θα δούμε στη συνέχεια, σημαντική βοήθεια προσφέρουν τα χημικά peelings τα οποία δεν παρεμβαίνουν στη διαδικασία της μελανογένεσης, αλλά λεπταίνοντας την κεράτινη στοιβάδα και προκαλώντας επιδερμόλυση, απομακρύνουν τη μελανίνη και έτσι συντελούν στη μείωση της μελάγχρωσης.

Πρόσφατα άρχισαν να χρησιμοποιούνται laser και έντονο παλμικό φως με ένδειξη, κατά κύριο λόγο, στο μέλασμα χοριακού τύπου που δεν έχει ανταποκριθεί σε άλλες θεραπείες. Η δράση τους στηρίζεται στην επιλεκτική φωτοθερμόλυση. Αντίθετα στο επιδερμικό και το μικτού τύπου μέλασμα η θεραπεία με laser χρωστικής μπορεί να προκαλέσει υπέρχρωση εξαιτίας πιθανότατα του ίδιου του μηχανισμού δημιουργίας του μελάσματος, (ο αριθμός των μελανοκυττάρων αλλά και η δραστηριότητα των μελανογόνων ενζύμων είναι αυξημένα από τις αλλαγές που συνέβησαν στο χόριο λόγω της ηλιακής ακτινοβολίας). Τα laser χρωστικής προκαλούν υποθανατηφόρα βλάβη των υπερδραστήριων μελανοκυττάρων και αυτό μπορεί να αυξήσει την παραγωγή της μελανίνης και επομένως υπέρχρωση.

Τα Qs laser ασκούν φωτομηχανική επίδραση, (παράγεται ακτινοβολία υψηλής ενέργειας με πολύ βραχεία διάρκεια παλμού) με συνέπεια γρήγορη άνοδο της θερμοκρασίας. Καλύτερα να αποφεύγονται ή αν είναι αναγκαίο να χρησιμοποιηθούν με τη χαμηλότερη πυκνότητα ενέργειας και το μεγαλύτερο μέγεθος κηλίδας (6mm).

Το laser μακρού παλμού Nd:YAG έχει φωτοθερμική επίδραση.

Το IPL (έντονο παλμικό φως) πρέπει να αποφεύγεται διότι εμπεριέχει υψηλό κίνδυνο ουλοποίησης στη χοριακή μελάγχρωση.

Όσον αφορά τα παλμικά laser χρωστικής ή το Nd:YAG laser, όταν παράγουν ακτινοβολία σε μήκη κύματος απορροφήσιμα τόσο από τη μελανίνη όσο και από την αιμοσφαιρίνη (510 nm-532 nm) είναι δυνατόν λόγω αλλαγών της ερυθροκυτταρικής πήξης μέσα στα επιφανειακά αγγεία να εμφανιστούν πορφυρικές κηλίδες. Οι βλάβες των επιφανειακών αγγείων οδηγούν σε φλεγμονή και επακόλουθη PIH (μεταφλεγμονώδη υπέρχρωση). Το αντιηλιακό πρέπει να περιέχει, όποτε αυτό είναι δυνατό, ZnO και TiO2 και να εφαρμόζεται μία ώρα πριν οποιαδήποτε υπαίθρια δραστηριότητα και κάθε 3 ώρες.

Μία ακόμα θεραπευτική προσέγγιση αποτελούν οι συνδυασμοί ήπιων χημικών peelings με γλυκολικό οξύ (συγκέντρωση 35% και διάρκειας 2-5 λεπτών) άπαξ μηνιαίως για 3 μήνες πριν ξεκινήσει κανείς laser ή IPL, και έναρξη χρήσης τοπικών φαρμάκων αποχρωματισμού 5 μέρες μετά.

Για επιδερμικό ή μικτού τύπου προτιμώνται Nd:YAG ή IPL και αμέσως μετά τη συνεδρία τοπικά mometasone Furoate.

 Το μέλασμα μικτού τύπου φαίνεται ότι συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο υπέρχρωσης από ότι το επιδερμικό και είναι δυνατό να σχετίζεται με μη φυσιολογικά από λειτουργική άποψη μελανοκύτταρα που εκτείνονται μάλλον προς το εξαρτηματικό επίπεδο παρά ως την επιδερμίδα.

 Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με κάποιο βαθμό επιτυχίας το laser για resurfacing. Σκοπός αφαιρετικού ablative laser είναι η αφαίρεση των μη φυσιολογικών μελανοκυττάρων που θεωρείται ότι βρίσκονται κατά μήκος της βασικής στοιβάδας της επιδερμίδας, αλλά δεν περιορίζονται μόνο εκεί.

 Χημικά peelings μετά τα laser χρωστικής οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα.

 Το τμηματικό resurfacing του δέρματος (fractional skin resurfacing) δημιουργεί μικροσκοπικές κηλίδες θερμικής βλάβης που περιβάλλονται από υγιή ιστό δέρματος. Ακολουθεί γρήγορη πλευρική μετανάστευση κερατινοκυττάρων με αποτέλεσμα την πλήρη νέα επιθηλιοποίηση της επιδερμίδας σε 24 ώρες. Σαν μέθοδος έχει φέρει σημαντική βελτίωση στο 60% των ασθενών και ήπια στο 30%. Δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης των βλαβών.